Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir/ uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)
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Bestellt am ___________________ (*) / erhalten am _______________________(*) Name des / der
Verbraucher(s) ______________________________________
Anschrift des / der Verbraucher(s)
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Datum:________________ Unterschrift des / der
Verbraucher(s):___________________________________________
(nur bei Mitteilung auf Papier)
(*) Unzutreffendes streichen